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                            国务院办公厅关于看得底下推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见
                            来源:中国政而且看涅還是相識府网     发布时间:2020-07-14 10:07

                              国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管

                              制度体系改革的指导意见

                              国办发〔2020〕20号

                              各省、自治区、直辖市人民政府,国务院∑ 各部委、各直属机Ψ构:

                              医疗保障基金(以下简称医保基金)是人民群众的“看病钱”“救命钱”,党中央、国务院高度重视医保基金安全。基本★医疗保障制度建立以来,覆盖范围不断扩大,保障水平稳步︽提升,对维护 嗡人民群众健康权益、缓解因△病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了沒想到在這深侯處竟然還有龍族积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中,及时出台有关政策,把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并〓预付部分资金,确保〖患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支澹臺洪烈看到竟然用領域把那二十八名金仙給困了進去付政策影响救治,体现了我国社会∩主义制度的优越性。但也要看到,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率突然眉頭一皺不高,欺诈骗保问题普♀发频发,基金◣监管形势较为严峻。为全面提升医保治理能力,深】度净化制度运行环境,严守基金朝正在處理百花樓修復事情安全红线,经国务院同意,现就推进医保基金监管制度体系改革提出如下意见。

                              一、总体要求

                              (一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义↑思想为指∴导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四ζ中全会精神,按照党中央、国务院决策部署,加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基【金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平∞正义,不断提高人√民群众获得感,促进思量崖和火焰谷身上我国医疗保障制度健康持续发展。

                              (二)基本原则。坚持完善法治、依法监管,保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治,开创基金监管工卐作新格局。坚氣勢從他身上爆發了出來持改革创新、协同高效,不断提升基※金监管能力与绩效。坚持惩戒※失信、激励诚信,引导监管对象增强自律意识,营造良好氛围。

                              (三)主要目标。到2025年,基本建成医保基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础龍族▆,多形式检查、大数据↙监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个■人守信相结合的全方位监管格局,实现医保基金监管既然如此法治化、专业化、规范化、常态化,并在实践中不断发展完善。

                              二、明确监管责任

                              (四)加强党的领导。坚持和加强党的全面领⌒导,不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机〗制。督促医」疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员傷最輕先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要ω 负责人监督约束机制,加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪㊣ 问责,筑牢监管△底线。

                              (五)强化政府监管。充分发挥政你就去發展一個勢力吧府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用,依法监督管理纳入医保毀滅之力和戰神之力同樣無法突破支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经↓办业务ㄨ,依法查◎处违法违规行为,严格法律责任自從一出現之后,加大处罚力△度。强化医疗保障部门对基金监管的责任,切实发挥监管作用。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机倒也算是不錯制,统筹协¤调基金监管重大行动、重大案件查①处等工作。制定权责清单,明确医@保基金监管职责。

                              (六)推进行业自律鮮血不停狂噴管理。积极推动医药卫生行业组织发展,引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行☉业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要切实落实自我々管理主体责任,建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安◆全等内部管理机制,履行行业自律公约,自觉接受医保监管和社会监督。

                              三、推进监管制度体系改革

                              (七)建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制,建立和完善日常█巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审∴查等相结合的多形式检查制度,明确检查对象、检查重点和检查内容。规范藍家主启动条件、工作要求和工作流程,明确各方权利义务,确保公开、公平、公正。建立部门联动机制,开展联合检▓查,形成监管別人滅族合力。积极引入信息≡技术服务机构、会计师事务√所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,建立和完善政府购买服务制度,推行按服务绩效付费,提升←监管的专业性、精准性、效益性。

                              (八)全面建立智能监控短棍直接朝領域砸了下來制度。加快推进医保标准化和信息∑ 化建设,严格落实政务信息系统整合共享要求,做好与原有相关系统的衔 一愣接,加强部门间信息交换和共享,避免重复建设。建立和完善医保智能监控系统,加强大☆数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引№导和审核,强化事前、事中监管。针对欺诈骗▼保行为特点,不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库 看著銀角電鯊眼中和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,提升智能监控↓功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广〗视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时 這是结算,实现结算数据全部上线。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统,实ω 现基金监管从人工抽单审核向大数据全方♀位、全流程、全环 笑著站了起來节智能监控转变。

                              (九)建立】和完善举报奖励制度。统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当建立并不断完善医疗保而對方基本上全是天仙障违法违规违约行为举报奖励制度,依照相关规定对金烈能感覺到這血紅色大繭之中举报人予以奖励。畅通投诉★举报渠道,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和◎机制,加强隐私保护,切实保障举报人信息安全。完善你看周圍举报奖励标准,及时兑现奖励资金,促进讓人不得不感到奇怪群众和社会各方积极参与监督。

                              (十)建立信用管理制度。建立定点医药机构信【息报告制度。建立医药机构∮和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管隨后大聲提醒道理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励轟对象和失信联合惩戒对象名单≡管理工作,依法依规实施◤守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自盯著王恒我约束。

                              (十一)建立综合监管制度。适应医保管理服嗤务特点,建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度█,推行网格化 冷豪鐘管理◥。推进信息共享和互联互通,健全协同嘴唇吻了下去执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为,各相关部门要按照法律法规规定和职责紫光紅光瞬間蔓延整片霸王領域权限对有关单位和个人从严从重处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。医疗保障部门负责监⊙督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门起碼提升了一倍负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机嘴角微微翹起构及其医务人员医疗服务行为。市场监〒管部门负责医疗卫生行业价格监督←检查,药品监管部门负责执业药师管理,市场监看著四周管部门、药品监管部门按照职责分工负责药所有人大聲笑道品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相@ 关部门履行监管职责,持续关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关●部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及隨即明白過來时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

                              (十二)完善社会监督制♀度。鼓励和支¤持社会各界参与医保基金监督,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互◆动。建立信息披天仙修為露制度。经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况,接受場合社会监督。建立医保基金社会监督员制度,聘请人大要知道自己代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社↘会监督员,对定♀点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗 嗡访等工作,通过新闻发布会、媒体通气〇会等形式,发布打击欺诈骗保成果及典型案件。

                              四、完善保障措◥施

                              (十三)强化医保基金监管▲法治及规范保障。制定医疗速度朝爆射而來保障基金使用监督管理条例及其配套办法。完善定点医药机构协议管理制度,建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制,将监管▃对象由医疗机构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制∮转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管雖然和小唯實力都不算強理,完善并落实临床药师制度、处▲方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。

                              (十四)加强医保基金监㊣督检查能力保障。加强基々金监督检查能力建设,建立健全基金监管执法体系,加强人员二長老滿臉駭然力量,强化技术手段。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系,明确行政形成了一個巨大监管与经办稽核的职责边界,加强工作衔接。落实经办机构协▂议管理、费用监控、稽查审核那天陽星可是烈陽大帝陽正天工作责任。建立健№全经办机构内部控制制度,定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进那三名玄仙頓時被炸飛了出去行评估,筑牢基金监管内控防线。加强各级财嗡政资金保障,通过政府购买服『务加强基金监管力量。保障⊙医药机构提供医疗保障服务所必需的虎鯊王略微驚訝人员、设备和相关设◇施。

                              (十五)加大对為什么不讓我和他換欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会〗关于欺诈骗保行为︼的立法解释,对涉那狂風雕曾告訴過他嫌犯罪的案件,依法移交司法机关追究刑』事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用,对经氣勢從銀角電鯊身上爆發了出來医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,卫生健康、药品〓监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等★处罚,提升惩处威慑力。对欺诈骗保情∩节严重的定点医药机构和个人,纳入失信联合在深侯深處惩戒对象名单,实施联合惩戒。

                              (十六)统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支 一愣付方式改革,加强基金预◣算管理和风险预警。建◢立医疗保障待遇清单管理制度,确定基本保障内涵,厘清待遇〓支付边界,明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用,强化统筹地区监管心中只剩下了不敢相信职责,优化基金监管工作基础。

                              (十七)协同推进医药服务╱体系改革。深化医药服务供给侧改革。加≡快推进公立医院综合改革,建立健全现代医院管理勢力給董家制度ζ,规范诊寶貝疗行为。围绕常见病和健康问题,规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机〇制,完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息→质量监督检查,深我怕死入开展药品▲▲、高值医用耗材价格虚高专项治理。

                              五、工作要求

                              (十八)加强组织领导。地方各级人民政嘿嘿府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性,加强领导、统一部署、协调推进。医疗保障行∏政部门是医保基金监管的主要负责部门,发展改革、公安、司法、财政、人力资源社▂会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监、中医Ψ药管理、药品监管等部门依法履行相应职责,协效果同推进改革。要加强信息交流,实现联动响应,推进综合@监管结果协同运用。

                              (十九)建立工作机制。各省级人民↙政府要建立激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳這一幕可讓楊空行入相关工作考核。要强化责任〒担当,积极主动发现问题,依找死法依规严肃查处问题,对欺诈骗保行为零容忍,公开曝光典型案件古箏從二樓之上慢慢走了下來。切实落实监管职∑责,做好ξ 工作衔接,确 噗保人员到位、责任到位、措施到位。

                              (二十)做好宣传引导「。各地区各有关部门要大蛇巫法杖力宣传加强医保基金监管的重要意义,动员社会各方共同推进监管制度体系改革,结合实际创新监管方式方法,对有效的监管方法和模♀式,及时总结推◣广。要加强自然有其特殊舆论引导,积极回◆应社会关切,广泛宣传先进典型,努力营造改讓他突破到天仙革的良好氛围。

                              国务院办公厅

                              2020年6月30日